Compliment

Complimentformulier apotheek

Attent dat u de moeite neemt een compliment te willen geven aan iemand van de samenwerkende apotheken Alphen aan den Rijn e.o. U kunt hiervoor onderstaand formulier gebruiken.

Het is mogelijk om een anoniem compliment in te dienen. U kunt de velden met persoonsgegevens dus leeg laten.

Voor welke apotheek is uw bericht bestemd?(*)

Wat zijn uw gegevens? (Het is mogelijk om anoniem een compliment bij ons in te dienen. Invullen van uw personalia is dus niet verplicht.)

Naam

Wat is uw naam?

E-mailadres

Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer

U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Wat wilt u laten weten?

Uw bericht(*)

U bent uw bericht vergeten.

Wilt u een terugkoppeling naar aanleiding van uw bericht?(*)

nee

ja, per e-mail

Ongeldige invoer

Controle(*)

Verversen Ongeldige invoer.