Complimentformulier apotheek

Attent dat u de moeite neemt een compliment te willen geven aan iemand van de samenwerkende apotheken Alphen aan den Rijn e.o. U kunt hiervoor onderstaand formulier gebruiken.

Het is mogelijk om een anoniem compliment in te dienen. U kunt de velden met persoonsgegevens dus leeg laten.

Voor welke apotheek is uw bericht bestemd?(*)

Ongeldige invoer

 
Wat zijn uw gegevens? (Het is mogelijk om anoniem een compliment bij ons in te dienen. Invullen van uw personalia is dus niet verplicht.)
Naam
Wat is uw naam?

E-mailadres
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

 

Wat wilt u laten weten?

Uw bericht(*)
U bent uw bericht vergeten.

Wilt u een terugkoppeling naar aanleiding van uw bericht?(*)

Ongeldige invoer