Accoordverklaring verzending medisch dossier

Gebruik onderstaand formulier om toestemming te verlenen uw medisch dossier te verzenden naar een nieuwe huisarts.

Wat is uw naam?

Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Wie is uw huisarts?

Geef uw adres op.

U dient accoord te gaan met de voorwaarden.