Vul s.v.p. alle verplichte velden in.
Graag uw aandacht voor het volgende.
Er zijn enkele huisartsen binnen onze praktijk die nieuwe patiënten aannemen. Deze treft u op de volgende pagina aan. Inschrijving kan plaatsvinden:
Als u binnen Alphen aan den Rijn van huisarts wilt wisselen, verzoeken wij u dit eerst met uw huisarts te bespreken. Als u alsnog besluit van huisarts te willen wisselen, vragen wij u, alvorens u definitief in te schrijven, een afspraak te maken voor een kennismakingsgesprek om wederzijdse verwachtingen te bespreken.
Indien u zich bij onze praktijk wilt inschrijven, vragen wij van u het volgende:
Hartelijk dank voor uw medewerking!
Het nummer waar u het beste op te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn. Extra telefoonnummers kunt u kwijt in het Opmerkingen-veld.
Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".
Als u nog andere belangrijke gegevens betreffende uw gezondheid heeft, kunt u deze hier kwijt.
Zie hier voor meer informatie.
Ik geef bij deze toestemming voor het overzetten van de medische gegevens van mijn oude huisarts naar Huisartsenpraktijk Prelude.
nee
ja
Mogen wij uw mailadres gebruiken voor het verzenden van nieuwsberichten vanuit de huisartspraktijk?
Mogen wij uw mailadres (en alleen dat!) delen met Alphen op één Lijn, onze samenwerkingsorganisatie? Alphen op één Lijn verzendt u dan het nieuwsblad BETER. Zie hier.
Ruimte voor opmerkingen over uw inschrijving.