Inschrijvingsformulier huisartsenpraktijk

Graag uw aandacht voor het volgende.

Er zijn enkele huisartsen binnen onze praktijk die nieuwe patiënten aannemen. Deze treft u op de volgende pagina aan. Inschrijving kan plaatsvinden:

  • als u recent bent verhuisd van buiten de gemeente;
  • als u gaat trouwen of samenwonen en één huisarts wilt.
  • bij de geboorte van uw kind als u reeds bij ons in de praktijk bent. We streven naar één huisarts per gezin.

Als u binnen Alphen aan den Rijn van huisarts wilt wisselen, verzoeken wij u dit eerst met uw huisarts te bespreken. Als u alsnog besluit van huisarts te willen wisselen, vragen wij u, alvorens u definitief in te schrijven, een afspraak te maken voor een kennismakingsgesprek om wederzijdse verwachtingen te bespreken.

Indien u zich bij onze praktijk wilt inschrijven, vragen wij van u het volgende:

  • Wilt u onderstaand formulier invullen en verzenden? Wij streven er naar u binnen een week terug te bellen. Tijdens vakantieperiodes kan dit iets langer duren.
  • Wilt u, nadat u heeft gehoord dat uw inschrijving definitief is, uw zorgverzekeraar op de hoogte stellen?
  • Wilt u bij uw vorige huisarts vragen om uw medisch dossier naar ons op te sturen?
  • Als u bekend bent in een ziekenhuis, verzoeken wij u ook daar door te geven dat u van huisarts bent veranderd.
Hartelijk dank voor uw medewerking!
Voorletters(*)
Wat zijn uw voorletters?

Achternaam(*)
Wat is uw naam?

Geboortedatum(*)
Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

Geslacht(*)
Geef aan of u een man of een vrouw bent.

BSN(*)
Ongeldige invoer.

Adres, postcode en plaats(*)
Geef uw adres op.

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Het nummer waar u het beste op te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn. Extra telefoonnummers kunt u kwijt in het Opmerkingen-veld.

Naam zorgverzekeraar(*)
Geef de naam van uw zorgverzekeringsmaatschappij op.

Polisnummer(*)
Wat is het polisnummer van uw zorgverzekering?

Naam en adres van uw vorige huisarts(*)
S.v.p. invullen. Indien u geen huisarts had kunt u dat hier vermelden.

Voorkeur voor huisarts(*)
Wie is uw huisarts?

Voorkeur apotheek(*)
Ongeldige invoer

In het kader van onze preventieve kwaliteitszorg verzoeken wij u het volgende in te vullen (indien van toepassing, en niet verplicht):
Bent u onder behandeling bij een specialist?
Vul nee of ja in.

Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".

Gebruikt u medicijnen?
Vul nee of ja in.

Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".

Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen of heeft u andere ernstige allergieën?
Vul nee of ja in.

Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".

(Voor vrouwen) Is uw baarmoeder verwijderd?
Vul nee of ja in.

Is uw milt verwijderd?
Vul nee of ja in.

Heeft u een hartklepafwijking of een kunstklep?
Vul nee of ja in.

Heeft u (jaarlijks) de griepvaccinatie?
Vul nee of ja in.

Rookt u?
Vul nee of ja in.

U kunt hieronder eventuele opmerkingen kwijt over uw gezondheid. Zo kunt u uw antwoorden toelichten.
Opmerkingen
U bent uw bericht vergeten.

Als u nog andere belangrijke gegevens betreffende uw gezondheid heeft, kunt u deze hier kwijt.

Enkele laatste vragen.
Wat is uw beroep?
Ongeldige invoer

Burgerlijke staat(*)
Wat is uw burgerlijke staat?

Heeft u kinderen?
Vul nee of ja in.

Geeft u toestemming voor het delen van uw medisch dossier met andere behandelaars?(*)
Ongeldige invoer

Zie hier voor meer informatie.

Wilt u GRATIS gebruikmaken van MijnGezondheid.net (online afspraak maken, e-consult, herhaalrecepten)?(*)
Ongeldige invoer

Zie hier voor meer informatie.

Akkoordverklaring dossier(*)

Geef s.v.p. akkoord.

Toestemming verzending mail(*)

Maakt u s.v.p. een keuze

Mogen wij uw mailadres gebruiken voor het verzenden van nieuwsberichten vanuit de huisartspraktijk?

Toestemming verzending mail vanuit Alphen op één Lijn(*)

Maakt u s.v.p. een keuze

Mogen wij uw mailadres (en alleen dat!) delen met Alphen op één Lijn, onze samenwerkingsorganisatie? Alphen op één Lijn verzendt u dan het nieuwsblad BETER. Zie hier.

Opmerkingen
U bent uw bericht vergeten.

Ruimte voor opmerkingen over uw inschrijving.