Vul s.v.p. alle verplichte velden in.
Graag uw aandacht voor het volgende.
Er zijn enkele huisartsen binnen onze praktijk die nieuwe patiënten aannemen. Deze treft u op de volgende pagina aan. Inschrijving kan plaatsvinden:
Vanwege de grote druk op de huisartsenzorg, streven wij ernaar om onze patiënten zoveel mogelijk geconcentreerd in onze wijk, en dus in de buurt van onze praktijk, te hebben. Dit zorgt voor weinig reistijd tijdens het visite rijden, en effectievere hulpverlening omdat wij met name goed op de hoogte zijn van zorgaanbod in de wijk. Om deze reden kunnen patiënten die nieuw in Alphen aan den Rijn zijn komen wonen, zich als nieuwe patiënt aanmelden bij Prelude indien het adres onder de volgende postcodes valt:postcodes 2401, 2402 en 2406 voor zover ten noorden van de Willem de Zwijgerlaan en President Kennedylaan.
Indien u bent komen wonen in de zgn. ‘Oude Ambachtenbuurt’, of de ‘Schepenbuurt’ of 'de Feministenbuurt', dan wijzen wij u erop dat er goed geoutilleerde huisartsenpraktijken dichter bij u in de buurt zijn gelegen.
Indien u zich bij onze praktijk wilt inschrijven, vragen wij van u het volgende:
Hartelijk dank voor uw medewerking!
Het nummer waar u het beste op te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn. Extra telefoonnummers kunt u kwijt in het Opmerkingen-veld.
Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".
Als u nog andere belangrijke gegevens betreffende uw gezondheid heeft, kunt u deze hier kwijt.
S.v.p. naam en geboortedatum invullen.
Zie hier voor meer informatie.
Ik geef bij deze toestemming voor het overzetten van de medische gegevens van mijn oude huisarts naar Huisartsenpraktijk Prelude.
nee
ja
Mogen wij uw mailadres gebruiken voor het verzenden van nieuwsberichten vanuit de huisartspraktijk?
Mogen wij uw mailadres (en alleen dat!) delen met Alphen op één Lijn, onze samenwerkingsorganisatie? Alphen op één Lijn verzendt u dan het nieuwsblad BETER. Zie hier.
Ruimte voor opmerkingen over uw inschrijving.