Inschrijvingsformulier huisartsenpraktijk

Graag uw aandacht voor het volgende.

Er zijn enkele huisartsen binnen onze praktijk die nieuwe patiënten aannemen. Deze treft u op de volgende pagina aan. Inschrijving kan plaatsvinden:

  • als u recent bent verhuisd van buiten de gemeente;
  • als u gaat trouwen of samenwonen en één huisarts wilt.
  • bij de geboorte van uw kind als u reeds bij ons in de praktijk bent. We streven naar één huisarts per gezin.

Vanwege de grote druk op de huisartsenzorg, streven wij ernaar om onze patiënten zoveel mogelijk geconcentreerd in onze wijk, en dus in de buurt van onze praktijk, te hebben. Dit zorgt voor weinig reistijd tijdens het visite rijden, en effectievere hulpverlening omdat wij met name goed op de hoogte zijn van zorgaanbod in de wijk. Om deze reden kunnen patiënten die nieuw in Alphen aan den Rijn zijn komen wonen, zich als nieuwe patiënt aanmelden bij Prelude indien het adres onder de volgende postcodes valt:
postcodes 2401, 2402 en 2406 voor zover ten noorden van de Willem de Zwijgerlaan en President Kennedylaan.

Indien u bent komen wonen in de zgn. ‘Oude Ambachtenbuurt’, of de ‘Schepenbuurt’ of 'de Feministenbuurt', dan wijzen wij u erop dat er goed geoutilleerde huisartsenpraktijken dichter bij u in de buurt zijn gelegen.

Indien u zich bij onze praktijk wilt inschrijven, vragen wij van u het volgende:

  • Wilt u onderstaand formulier per persoon invullen en verzenden? Wij streven er naar u binnen twee weken terug te bellen. Tijdens vakantieperiodes kan dit iets langer duren.
  • Wilt u, nadat u heeft gehoord dat uw inschrijving definitief is, uw huisarts op de hoogte stellen?
  • Wij vragen uw medisch dossier elektronisch op. I.v.m. de privacywet hebben wij en uw vorige huisarts hier uw toestemming voor nodig.
  • Als u bekend bent in een ziekenhuis, verzoeken wij u ook daar door te geven dat u van huisarts bent veranderd.

Hartelijk dank voor uw medewerking!

Wat zijn uw voorletters?

Wat is uw naam?

Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

Geef aan of u een man of een vrouw bent.

Ongeldige invoer.

Geef uw adres op.

Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Het nummer waar u het beste op te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn. Extra telefoonnummers kunt u kwijt in het Opmerkingen-veld.

Geef de naam van uw zorgverzekeringsmaatschappij op.

Wat is het polisnummer van uw zorgverzekering?

S.v.p. invullen. Indien u geen huisarts had kunt u dat hier vermelden.

Wie is uw huisarts?

Ongeldige invoer

In het kader van onze preventieve kwaliteitszorg verzoeken wij u het volgende in te vullen (indien van toepassing, en niet verplicht):
Vul nee of ja in.

Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".

Vul nee of ja in.

Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".

Vul nee of ja in.

Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".

Vul nee of ja in.

Vul nee of ja in.

Vul nee of ja in.

Vul nee of ja in.

Vul nee of ja in.

U kunt hieronder eventuele opmerkingen kwijt over uw gezondheid. Zo kunt u uw antwoorden toelichten.
U bent uw bericht vergeten.

Als u nog andere belangrijke gegevens betreffende uw gezondheid heeft, kunt u deze hier kwijt.

Enkele laatste vragen.
Ongeldige invoer

Wat is uw burgerlijke staat?

Ongeldige invoer.

S.v.p. naam en geboortedatum invullen.

Vul nee of ja in.

Ongeldige invoer

Zie hier voor meer informatie.

Ongeldige invoer

Zie hier voor meer informatie.

Geef s.v.p. akkoord.

Maakt u s.v.p. een keuze

Mogen wij uw mailadres gebruiken voor het verzenden van nieuwsberichten vanuit de huisartspraktijk?

Maakt u s.v.p. een keuze

Mogen wij uw mailadres (en alleen dat!) delen met Alphen op één Lijn, onze samenwerkingsorganisatie? Alphen op één Lijn verzendt u dan het nieuwsblad BETER. Zie hier.

U bent uw bericht vergeten.

Ruimte voor opmerkingen over uw inschrijving.