Algemeen contactformulier huisartsenpraktijk

Gebruik onderstaand formulier om contact op te nemen met de huisartsenpraktijk Prelude.

Als het een suggestie of klacht betreft, vragen wij u vriendelijk om gebruik te maken van het daarvoor bestemde formulier.

Als u een compliment wilt geven, kunt u gebruik maken van dit formulier.

Let op: dit contactformulier is NIET bedoeld voor uw individuele huisartsgeneeskundige zorg. Hieronder valt ook het maken, wijzigen of laten vervallen van een afspraak, het aanvragen van resultaten van verricht onderzoek et cetera. Hiervoor kunt u gratis gebruik maken van MijnGezondheid.net of contact opnemen met de praktijk via 0172-236300.

Naam(*)
Wat is uw naam?

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

 

Wat wilt u laten weten en voor wie is uw bericht bedoeld?

Voor wie is dit bericht bedoeld?(*)

U dient een vakje aan te kruisen.

Uw bericht(*)
U bent uw bericht vergeten.

Akkoord met de voorwaarden(*)
U dient akkoord te gaan met de voorwaarden.